Cuota anual 52,50€ Nombre *Apellidos *Correo electrónico *Teléfono *Dirección *Ciudad *Provincia *Código postal *PaísAfganistánAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAnguilaAntártidaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaArubaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBielorrusiaBélgicaBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia y HerzegovinaBotswanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiCamboyaCamerúnCanadáCabo VerdeIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChina, República Popular deIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República delIslas CookCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoChipreRepública ChecaDinamarcaDjiboutiDominicaRepública DominicanaTimor OrientalEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEtiopíaIslas MalvinasIslas FeroeFiyiFinlandiaFranciaFrancia MetropolitanaGuayana FrancesaPolinesia FrancesaTerritorios Australes FrancesesGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGuernseyGhanaGibraltarGreciaGroenlandiaGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuineaGuinea-BisáuGuyanaHaitíIslas Heard y McDonaldHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIrakIrlandaIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyAtolón JohnstonJordaniaKazajistánKeniaKiribatiCorea del NorteCorea del SurKosovoKuwaitKirguistánRepública Democrática Popular LaoLetoniaLíbanoLesotoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacaoMacedonia del NorteMadagascarMalauiMalasiaMaldivasMalíMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontserratMontenegroMarruecosMozambiqueBirmaniaNamibiaNauruNepalPaíses BajosAntillas NeerlandesasNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla NorfolkIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalaosPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasIslas PitcairnPoloniaPortugalPuerto RicoQatarIsla ReuniónRumaniaRusiaRuandaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan Vicente y las GranadinasSamoaIsla Santa ElenaSan Pedro y MiquelónSan MarinoSanto Tomé y PríncipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSan MartínEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurEspañaSri LankaPersonas ApátridasSudánSudán, surSurinamSvalbard y Jan MayenSwazilandiaSueciaSuizaSiriaTaiwán, República de ChinaTayikistánTanzaniaTailandiaTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurquíaTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosEstados UnidosUruguayUzbekistánVanuatuCiudad del VaticanoVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas Wallis y Futuna Sahara OccidentalYemen del NorteYemen del SurZambiaZimbabueNIF ó NIE *0 / 9Fecha de nacimientoProfesiónDiagnòsticFecha del diagnósticoOstomizadoSíNoGrado de discapacidad (%)Tiene algún tipo de invalidez?SíNoNombre del médicoCentro de seguimientoEs familiar de algún socio?SíNoObservacionesDOMICILIACIÓ BANCÀRIA¿El titular de la cuenta es el mismo que el socio? (en caso de socios menores de edad, personas con discapacidad u otras situaciones personales) *SíNoNombre y apellidos del titular de la cuenta *NIF ó NIE del titular de la cuenta *0 / 9Dirección fiscal *Ciudad *Provincia *Código postal *PaísAfganistánAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAnguilaAntártidaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaArubaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBielorrusiaBélgicaBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia y HerzegovinaBotswanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiCamboyaCamerúnCanadáCabo VerdeIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChina, República Popular deIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República delIslas CookCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoChipreRepública ChecaDinamarcaDjiboutiDominicaRepública DominicanaTimor OrientalEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEtiopíaIslas MalvinasIslas FeroeFiyiFinlandiaFranciaFrancia MetropolitanaGuayana FrancesaPolinesia FrancesaTerritorios Australes FrancesesGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGuernseyGhanaGibraltarGreciaGroenlandiaGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuineaGuinea-BisáuGuyanaHaitíIslas Heard y McDonaldHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIrakIrlandaIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyAtolón JohnstonJordaniaKazajistánKeniaKiribatiCorea del NorteCorea del SurKosovoKuwaitKirguistánRepública Democrática Popular LaoLetoniaLíbanoLesotoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacaoMacedonia del NorteMadagascarMalauiMalasiaMaldivasMalíMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontserratMontenegroMarruecosMozambiqueBirmaniaNamibiaNauruNepalPaíses BajosAntillas NeerlandesasNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla NorfolkIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalaosPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasIslas PitcairnPoloniaPortugalPuerto RicoQatarIsla ReuniónRumaniaRusiaRuandaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan Vicente y las GranadinasSamoaIsla Santa ElenaSan Pedro y MiquelónSan MarinoSanto Tomé y PríncipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSan MartínEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurEspañaSri LankaPersonas ApátridasSudánSudán, surSurinamSvalbard y Jan MayenSwazilandiaSueciaSuizaSiriaTaiwán, República de ChinaTayikistánTanzaniaTailandiaTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurquíaTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosEstados UnidosUruguayUzbekistánVanuatuCiudad del VaticanoVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas Wallis y Futuna Sahara OccidentalYemen del NorteYemen del SurZambiaZimbabueTitular de la cuenta *Nom del banc *IBAN *0 / 24Sí, acepto la política de privacidad y los términos y condicionesEnviar
